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행복하모니 복지포천

시민 전체가 행복할 수 있도록 삶의 질을 높이기 위해 포천시는 항상 노력하고 있습니다.

의료급여제도

맞춤형복지 사회복지 의료급여제도
의료급여제도란?
생활이 어렵거나 희귀난치성 질환에 걸린 국민을 위해 국가가 치료비를 전액 또는 일부 지원해 주는 제도로 1종과 2종으로 구분하여 지원합니다. 의료급여 대상자로는 기초생활 보장수급자, 국가유공자, 북한이탈주민, 입양아동, 국가무형문화재, 이재민 등입니다.

의료급여증 사용과 의료기관 이용 방법

  • 병·의원이나 약국을 이용하실 경우에는 반드시 의료급여증과 신분증을 제시 하여야합니다.
  • 다만, 부득이하게 의료급여증을 제시하지 못할 경우에는 관할 시·군·구에 자격여부를 확인받은 후 진료를 받아야 합니다.
  • 의료급여는 의료자원의 효율적 운영과 종합병원 및 대학병원으로의 환자 집중현상을 막기 위해 의료기관 이용시 1차(보건소,의원급) → 2차(병원급) → 3차(대 학병원)의 단계별 절차를 거치도록 하였습니다.
  • 먼저 가까운 보건소나 의원을 이용하시고, 진찰결과 병원급 이상의 진료가 필요한 경우에는 의료급여 의뢰서를 발급 받아야 합니다. 다만, 다음의 경우에는 의료급여 절차를 밟지 않고 진료를 받을 수 있습니다.
  • 응급의료에 관한 법률에 의한 응급환자, 분만의 경우, 혈우병환자가 의료급여를 받고자 하는 경우, 한센병환자, 등록된 장애인, 도서벽지 지역 거주자, 상 이등급을 받은 국가 유공자, 희귀난치성 질환자, 장애인이 장애인보장구를 지급 받고자 하는 경우

의료급여 대지급금 안내

  • 지원대상 : 의료급여 2종 수급권자
  • 대불기준 : 입원하여 발생한 급여비용 중 본인부담금 20만원을 초과한 경우
  • 상환기준 : 3개월 마다 균등분할, 무이자 상환(할부금 채권 성격)
  • 신청장소 : 포천시청 시민복지과

의료급여 장애인 보조기기 급여비 지원 안내

  • 지원대상 : 의료급여 수급권자 중 「장애인복지법」에 따라 등록한 장애인
  • 지급기준 : 보조기기 유형별 내구연한 내에 1인당 1회 한하여 지급
  • 지원내용 : 지급기준금액(기준액,고시금액,실구매금액 중 낮은 금액) 지급
  • 신청장소 : 읍면동사무소 또는 포천시청 시민복지과

의료급여제도 안내

1종 수급권자에게도 본인부담제가 시행되고 있습니다.

2007년 7월 1일부터 1종 수급권자가 병의원에서 외래 진료를 받는 경우 다음과 같이 본인이 부담하셔야 합니다.

1종 수급권자
구분 의원 병원·종합병원 3차의료 급여기관 보건소 및 지소 약국 CTㆍMRIㆍPET
본인부담금 1,000원 1,500원 2,000원 없음 500원 급여비용의 5%

※다음의 1종 수급권자는 진료비 부담 없이 병 · 의원에서 외래진료를 받으실 수 있습니다.

  • 등록 결핵.중증.희귀.중증난치 질환자
  • 18세미만 아동
  • 임산부
  • 가정간호대상자
  • 행려환자
  • 선택병의원 대상자(선택 병의원, 약국 이용시)

다만, 「의료급여기관 외래진료 본인부담 면제신청서」를 작성하여 읍·면·동에 제출하여야 합니다.
※ 1종 수급권자(2종 수급권자)가 의료급여기관을 외래로 이용하여 본인부담금이 매 30일 2만원(20만원)을 초과할 경우 그 초과분의 50%, 매 30일 5만원(연간 80만원)을 초과할 경우 초과금 전액을 지원하여 드립니다.

건강생활유지비를 지원합니다.

본인부담금 등 의료비 충당을 위하여 1종수급권자에게 1인당 월 6천원을 지급해드리며 의료기관과 약국을 이용 시 사용 할 수 있습니다.

※ 건강생활유지비는 현금으로 지급해 드리는 것이 아니며 국민건강보험공단에서 수급자별로 가상계좌에 입금되고 사용 후 남은 잔액은 다음 해에 수급권자에게 입금됩니다.

의료급여일수 365일 상한제가 시행되고 있습니다.

  • 급여일수란 수급권자가 의료기관에서 진료받은 입원일수, 투약일수, 외래일수를 말합니다.
    • 상한일수는 개인이 1년 동안 의료급여를 받을 수 있는 일수(365일)를 말합니다. 따라서 개인별 급여일수가 상한일수 365일을 초과한 경우 그 초과분에 대해서는 본인이 부담하셔야 합니다.
  • 다만 부득이하게 상한일수를 초과하여 의료급여를 받고자 할 경우 에는 상한일수 (365일) 초과하기 전에 연장승인 신청서를 관할 읍면동 또는 포천시 시민복지과에 연장승인 신청을 하여 의료급여 일수 연장승인을 받아야 하며 각 질환군마다 1차 90일 연장하고 기타질환군만 2차 90일씩(180일)연장 가능 합니다.
    • 최고 연장일수를 초과하여 더 이상의 연장을 못할 시 의료급여를 받고자 할 경우에는 의료급여법 시행규칙 제8조의 3항에 의거 선택병의원 신청서를 작성하여 관할 읍면동 또는 포천시청에 제출 하셔야 합니다.
  • 다음에 해당하는 수급권자는 선택 병의원을 지정하고 선택한 병의원을 이용하여야 합니다.
    • 희귀난치성질환자(결핵포함) 또는 중증질환자 중 하나의 질환으로 의료급여일수가
      365일 + 90일(1차연장승인) =455일을 초과한 자
    • 고혈압, 당뇨, 정신질환 등 고시질환(11개) 중 하나의 질환으로
      365일 + 90일(1차연장승인) =455일을 초과한 자
    • 상기 질환 외의 기타질환들로 의료급여일수가
      365일 + 90일 + 90일(2차연장승인)= 545일을 초과한 자
    • 자발적 참여자
  • 선택 병 ·의원 대상자에 해당하는 경우 한 곳을 지정 할 수 있습니다.
    • 일반수급자 → 1차(의원)의료기관 지정
    • 등록 장애인, 한센병 환자, → 1차(의원) 또는 2차(병원)
    • 희귀난치성 질환자 → 1차, 2차, 3차(대학병원) 의료기관 중 한 곳 선택
  • 1종 수급권자가 선택 병 · 의원 및 약국을 이용 할 경우 본인부담금이 면제됩니다.
  • 선택 병 · 의원을 한 곳 더 추가하여 이용할 수 있는 경우
    • 복합질환으로 6개월이상 치료가 필요한데 기존 선택병의원에서 진료 가 어려운 경우
    • 희귀난치성질환자 또는 중증질환자
    • 2~3차 의료기관 근무자
  • 선택병의원 대상자가 다른 의료기관에서 진료가 필요한 경우
    • 선택병의원에서 「의료급여의뢰서」를 반듯이 발급 받아타 의료기관에 제출해야만 이용하실 수 있습니다.
    • 선택병의원 발부용 「의료급여의뢰서」없이 다른 의료기관을 이용하는 경우 진료비 전액을 본인이 부담하여야 합니다.
  • 해당 연도 선택의료기관의 변경은 원칙적으로 불가능 하나 아래의 경우 1년에 1회 변경하실 수 있습니다.
    • 선택병의원에서 진료가 곤란한 질환의 발생 등 불가피한 경우
    • 다른 시 · 군 · 구로 이사하거나, 선택의료기관이 폐업을 한 경우는 횟수에 제한 없이 변경할 수 있습니다.
  • 응급상황 또는 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우에는 본인부담금 없이 모든 의료기관을 이용하실 수 있습니다.
  • 다음의 경우에는 의료급여 연장 불승인의 이유가 됩니다.
    • 질환사유가 경증이고 외래진료가 가능함에도 불구하고 고의적으로 단기, 장기적으로 입원 중 인자
    • 처방받은 의약품을 판매, 증여 또는 타 약품이나 물품으로 교환하는 부정행위를 하는 자
    • 의료급여증을 대여하거나 대여 받은 자
    • 의료급여담당자 또는 관리사의 사례관리를 거부한자

의료급여 제한사유

수급권자의 질병·부상·출산 등에 대하여 의료급여를 제공하며 아래의 경우에는 의료급여가 제한됩니다. 또한 사전에 의료 급여로 진료를 받았을 지라도 사후에 부당이득금 또는 구상금으로 진료비가 청구될 수 있습니다.

  • 수급권자 자신의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나고의로 사고를 발생시켜 의료급여법 제7조의 규정에 의한 의료급여가 필 요하게 된 경우
  • 제3자의 고의 또는 과실로 인하여 의료급여법 제7조의 규정에 의한 의료급여가 필요하게 된 경우
  • 수급권자가 정당한 이유 없이 이 법의 규정이나 의료급여기관의 진료에 관한 지시에 따르지 아니한 경우

※ 교통사고 (오토바이, 경운기, 자동차 등), 산업재해, 폭행, 구타 등은 본인의 과실여부에 따라 의료급여 제한 됩니다.

의료급여증의 타인대여, 중복ㆍ과다 이용시

타인이 진료 받을시 자신이 사용할 수 있는 급여일수가 줄어들게 되어 정작 본인이 필요할 때 진료를 받을 수 없게 됩니다. 또한, 타인에게 의료급여증을 빌려 진료를 받을 경우 의료급여법 35조에 의거 1년 이하의 징역 또는 1000만원 이하의 벌금이 부과됩니다.
※ 기타 필요한 사항은 거주지 읍면동 사무소 사회복지 담당자 또는 포천시청 시민복지과(538-2214)로 문의하여 주시기 바랍니다.